Всё, что нужно знать о гипонатриемии. Гипонатриемия Гипонатриемия симптомы

Гипонатриемия - падение концентрации натрия в сыворотке ниже границы нормальных колебаний (136-145 мэкв/л); как правило, сочетается с гипоосмоляльностью биологических жидкостей (избытком воды по отношению к растворенным веществам).

Этиология и патогенез

Гипонатриемия - наиболее частое нарушение электролитного обмена у госпитализированных больных, среди которых она наблюдается в 1% случаев. За исключением кажущейся (гиперлипидемия) и связанной с осмотическими сдвигами форм, гипонатриемия обычно обусловлена задержкой воды почками. У больных с дефицитом натрия проявляются в основном симптомы снижения объема ЭЦЖ, если только потребление воды не чрезмерно, что ведет к тяжелой гипонатриемии.

Гипонатриемия разведения с увеличением общего содержания воды в организме обычно связана с повышением общего содержания натрия. При отеках (например, при застойной сердечной недостаточности, циррозе, нефротическом синдроме и идиопатическом отечном синдроме) почки аномально задерживают натрий, вероятно, из-за снижения эффективного объема циркулирующей крови; задержка соли и воды такая, как если бы был снижен внутрисосудистый объем. Эта реакция почек может еще больше усиливаться в результате терапии диуретиками или ингибиторами циклооксигеназы (например, нестероидными противовоспалительными средствами). Концентрация натрия в моче обычно очень низкая (менее 10 мэкв/л), а осмоляльность мочи в отсутствие диуретиков повышена. Гипонатриемию могут обусловливать гиперпродукция антидиуретического гормона (опосредованная изменением объема или стимулированная ангиотензином), непосредственное нарушение почечной экскреции воды под действием ангиотензина, сниженное поступление натрия к "разбавляющему" сегменту дистального отдела канальцев, или, отчасти, стимуляция жажды ангиотензином.

Клинические проявления включают помимо симптомов основного заболевания слабую экскрецию натрия с мочой и нередко повышенную концентрированность мочи по отношению к сыворотке.

Гипонатриемия разведения может возникать также вследствие чрезмерного потребления воды без задержки натрия. Это наблюдается при почечной недостаточности, аддисоновой болезни, микседеме и неосмотической секреции АДГ (например, в случае стресса, после операции, из-за приема таких средств, как хлорпропамид или толбутамид, опиоиды, барбитураты, винкристин, клофибрат и карбамазепин). Особенно часто встречается послеоперационная гипонатриемия - почти у 4,5% больных; она обусловлена сочетанием неосмотической секреции АДГ и избыточного введения гипотонических растворов после хирургического вмешательства. Некоторые лекарственные средства (циклофосфамид, нестероидные противовоспалительные средства, хлорпропамид) могут усиливать почечный эффект эндогенного АДГ, тогда как другие (например, окситоцин) непосредственно влияют на почки подобно АДГ. Все эти состояния часто сопровождаются нарушением экскреции воды. Изредка гипонатриемия развивается при нормальном выделении воды почками, но это бывает лишь в случаях потребления огромных количеств воды (более 20-25 л/сут).

Синдром неадекватной продукции антидиуретического гормона встречается при овсяноклеточном раке легких и других опухолях, различных легочных заболеваниях и поражениях центральной нервной системы (включая черепно-лицевые травмы), синдроме Гийена-Барре, острой перемежающейся порфирии; он может быть также идиопатическим. Данный синдром обусловлен выделением АДГ, не соответствующим осмотическому давлению жидкостей организма.

В типичных случаях:

моча чрезмерно гипертоничная по отношению к сыворотке (при гипонатриемии осмоляльность мочи должна быть меньше 130 мОсм/кг; поэтому осмоляльность мочи, меньшая, чем сыворотки, но превышающая 130 мОсм/кг, оказывается слишком высокой);
скорость клубочковой фильтрации нормальная;
имеет место гипонатриемия и гипоосмотичность жидкостей организма;
изоволемия или общее содержание воды в организме увеличено без отеков;
потеря натрия с мочой возрастает при солевой нагрузке.

Синдром неадекватной продукции АДГ идентичен состоянию, которое возникает при хроническом введении вазопрессина, когда потребление воды не ограничено. Ограничение поступления воды уменьшает и гипонатриемию, и потерю натрия с мочой. Этот синдром следует отличать от других гипонатриемических состояний, при которых удается определить причину секреции АДГ, особенно от аддисоновой болезни.

Радиоиммунологическое определение антидиуретического гормона выявляет в рамках классического синдрома его неадекватной продукции ряд вариантов. В некоторых случаях секреция АДГ непостоянна и, по-видимому, не зависит от осмотической регуляции. У другой большой группы больных уровень АДГ изменяется соответственно осмотической концентрации плазмы, но осмотический порог секреции аномально низкий. В таких случаях создается впечатление перенастройки системы поддержания осмотического давления. Так, при осмоляльности плазмы выше пороговой (пусть и очень низкой) секреция АДГ стимулируется, а при возникновении достаточной гипонатриемии подавляется, и моча оказывается максимально разведенной. У немногочисленных больных, очевидно, постоянно в малых количествах секретируется АДГ; при нормальных колебаниях осмотического давления плазмы его секреция адекватна, но она не уменьшается, когда осмоляльность падает ниже 278 мОсм/кг.

Наконец, бывают случаи, когда неспособность к максимальному разведению мочи или к экскреции избытка воды при водной нагрузке вообще не связана с нарушением секреции АДГ. Строго говоря, у таких больных имеет место синдром неадекватного антидиуреза, и отличить его от нарушенной секреции АДГ можно только с помощью надежного метода определения уровня этого гормона в плазме.

Гипонатриемия описана почти у 56% госпитализированных больных СПИДом. В таких случаях возможны различные ее причины, которые отражают патологию многих органов. Так, при нарушении деятельности почек либо неосмотической секреции вазопрессина вследствие сокращения внутрисосудистого объема гипонатриемия может развиться из-за введения гипотонических растворов независимо от того, назначаются ли одновременно средства, нарушающие почечную экскрецию воды или нет.

Кроме того, у этих больных все чаще встречается недостаточность надпочечников на почве цитомегаловирусного адреналита, микобактериальной инфекции или действия кетоко-назола, блокирующего синтез надпочечниковых глюко- и минералокортикоидов. Наконец, при СПИДе синдром неадекватной продукции АДГ может быть следствием инфицирования легких (например, пневмония бактериальная Pneumocystis carinii), вирусная либо вызванная или ЦНС (например, цитомегаловирусом или криптококком).

Тиазидные диуретики могут приводить к гипонатриемии несколькими путями. Чаще всего вызываемая диуретиками потеря соли обусловливает гиповолемию и задержку воды вследствие опосредованной изменением объема секреции АДГ и нарушенного поступления почечного фильтрата к "разбавляющему" сегменту дистального отдела канальцев. Реже тиазиды вызывают гипонатриемию, гипокалиемию и метаболический алкалоз без заметного уменьшения объема ЭЦЖ. Гипонатриемия при этом определяется, по-видимому, переходом натрия внутрь клеток и чрезмерной секрецией АДГ, опосредованной волюморецепторами, в ответ на вызываемую диуретиками потерю соли.

Такой эффект лекарственных средств может сохраняться до 2 нед после их отмены; однако гипонатриемию обычно удается ликвидировать путем восполнения содержания калия и объема жидкости в сочетании с разумным ограничением потребления воды до тех пор, пока не исчезнет эффект диуретиков. Тиазидная гипонатриемия чаще бывает у пожилых больных, если экскреция воды почками уже нарушена. В редких случаях у таких больных через несколько недель после начала приема тиазидных диуретиков развивается тяжелая, угрожающая жизни гипонатриемия. Механизм здесь заключается, очевидно, в усиленном натрийурезе и нарушении разбавляющей способности почек, а не в гипока-лиемии или секреции АДГ.

Водная интоксикация возникает при падении эффективной осмоляльности сыворотки до 240 мОсм/кг или ниже независимо от причины. Однако скорость падения осмотической концентрации может быть не менее важна, чем абсолютная его величина. Симптомы иногда появляются даже при несколько большей осмоляльности сыворотки, если только ее падение произошло быстро. В эксперименте как при острой, так и при хронической гипонатриемии возрастает содержание воды в головном мозге. Однако из-за снижения содержания электролитов (главным образом калия) в мозге и других особенностей хронической гипонатриемии содержание воды в мозге увеличивается меньше, чем можно было бы ожидать, исходя из осмоляльности сыворотки. При острой гипонатриемии адаптация объема у клеток мозга хуже и возникает как внутриклеточный, так и внеклеточный отек мозга. Поэтому при таком состоянии симптомы нарушения функционирования центральной нервной системы появляются чаще, а смертность существенно выше, чем при хронической гипонатриемии.

К другим факторам, влияющим на выживаемость, относятся, очевидно, длительность и тяжесть острой гипонатриемии, а также наличие других патологических состояний. Так, смертность от гипонатриемии при алкоголизме возрастает.

На водную интоксикацию указывает появление небольших отклонений в психическом состоянии, сонливость и спутанность сознания на фоне нарушения экскреции воды. Признаки увеличения объема ЭЦЖ не выражены, если только нет сопутствующих нарушений натриевого обмена, поскольку содержание воды увеличивается преимущественно (на 2/3) внутри клеток. Когда уровень натрия в сыворотке падает ниже 115 мкэв/л, возможны сопор, повышение возбудимости нервно-мышечного аппарата, судороги, продолжительная кома и смерть.

В редких случаях первоначальное улучшение состояния в ответ на лечение может позже смениться появлением неврологических симптомов, нарастающих до рецидива комы, переходящей в стойкое бессознательное состояние либо заканчивающейся смертью. Патологоанатомические изменения многообразны, включая отек мозга, его грыжи и демиелинизацию (как в варолиевом мосту, так и вне его). Центральный понтинный миелинолиз при гипонатриемии в отсутствие алкоголизма и нарушений питания или других хронических заболеваний, ухудшающих общее состояние, встречается нечасто. Связь миелинолиза со скоростью и степенью коррекции гипонатриемии или с аноксией остается дискуссионной (см. ниже о лечении).

Имеются данные о том, что тяжелому отеку мозга при острой гипонатриемии особенно подвержены женщины детородного возраста с нормальным менструально-овариальным циклом. Это, вероятно, связано с тем, что эстрогены и прогестерон ингибируют Na+-К+-аденозинтрифосфатазу мозга, из-за чего замедляется выход растворенных веществ из мозговых клеток. Известны такие последствия этого, как грыжи мозговой ткани и инфаркты гипоталамуса и задней доли гипофиза с развитием центрального сахарного или несахарного диабета; возможен летальный исход.

Ред. Н. Алипов

"Гипонатриемия, причины заболевания" - статья из раздела

При гипонатриемии осмоляльность внеклеточного пространства снижается и вода по осмотическому градиенту перемещается в клетки, вызывая их набухание.

Для головного мозга это может иметь катастрофические последствия, поскольку в отличие от других тканей мозг заключен в твердую капсулу - череп. По мере набухания клеток мозга возрастает внутричерепное давление. Острая тяжелая гипонатриемия может привести к сдавлению ствола головного мозга и остановке дыхания; в таких случаях нередко возникает необходимость ИВЛ. Большинство симптомов гипонатриемии (анорексия, тошнота, рвота, сонливость, спутанность сознания, возбуждение, судороги, кома и снижение рефлексов) обусловлены именно мозга. Иногда снижается температура тела, возникает дыхание Чейна-Стокса, наблюдаются подергивания и слабость мышц.

Однако при постепенном развитии гипонатриемии отек мозга и его симптомы возникают не всегда, так как мозг успевает адаптироваться к падению осмоляльности внеклеточной жидкости путем снижения своей собственной осмоляльности. Вначале это происходит в основном за счет потери клетками мозга натрия, калия и хлорида. Затем клетки начинают терять аминокислоты. Таким образом, выраженность симптомов гипонатриемии зависит не только от степени снижения натрия в крови, но и от скорости такого снижения. При хронической гипонатриемии симптомы могут вообще отсутствовать, даже при натрии в крови 110 мэкв/л, тогда как при остром падении уровня натрия судороги возникают уже при его концентрации 140-125 мэкв/л.

При гипонатриемическом обезвоживании симптомы гипонатриемии и гиповолемии выражены резче, чем при такой же потере воды на фоне нормальной или повышенной концентрации натрия. По мере развития гипонатриемии вода перемещается в клетки. Это уменьшает ее содержание во внеклеточной жидкости и приводит к снижению объема плазмы.

Вероятная причина гипонатриемии обычно выясняется из анамнеза. В большинстве случаев гипонатриемия развивается на фоне гиповолемии. У детей очень частыми ее причинами служит понос или применение диуретиков. При первичной патологии почек либо отсутствии эффектов альдостерона обычно имеется полиурия (часто недержание мочи) или повышенная потребность в соли. Иногда отмечаются признаки и симптомы гипотиреоза либо надпочечниковой недостаточности. Травмы мозга в анамнезе указывают на возможность синдрома гиперсекреции АДГ или мозгового сольтеряющего синдрома. Гипонатриемия может быть следствием острых или хронических заболеваний печени, нефротического синдрома, почечной, застойной сердечной недостаточности.

Диагностику обычно начинают с определения осмоляльности плазмы. Хотя у некоторых больных с низкой концентрацией натрия в крови осмоляльность может оставаться нормальной, клинические проявления гипонатриемии, как правило, связаны с низкой осмоляльностью, обусловливающей перемещение воды в клетки.

Осмоляльность плазмы при гипонатриемии изменяется не всегда. При псевдогипонатриемии осмоляльность остается в норме. Повышенная концентрация в сыворотке крови глюкозы или других эффективных осмолей (например, маннитола) также увеличивает осмоляльность плазмы. Низкая ее осмоляльность обычно указывает на истинную гипонатриемию. В этих случаях существует опасность возникновения неврологических симптомов и требуется дальнейшее обследование больных для выяснения причины гипонатриемии.

Истинная гипонатриемия иногда наблюдается на фоне нормальной или повышенной осмоляльности плазмы. Неэффективные осмоли (чаще всего мочевина) повышают осмоляльность плазмы, но поскольку они в той же концентрации содержатся во внутриклеточном пространстве, жидкость из клеток не выходит и концентрация натрия в крови не меняется. Удаление неэффективных осмолей также не влияет на натрий в крови. Важно подчеркнуть, что неэффективные осмоли при гипонатриемии не препятствуют отеку мозга. Поэтому при уремии симптомы гипонатриемии метут наблюдаться даже при нормальной или повышенной осмоляльности плазмы.

Значение определения осмоляльности плазмы для диагностики гипонатриемии остается спорным. Методы, применяемые в большинстве клинических лабораторий, исключают возможность регистрации псевдогипонатриемии. Гиперлипопротеидемию обычно легко определить. Повышенная концентрация белка в сыворотке крови у детей практически не встречается и характерна, главным образом, для заболеваний зрелого возраста (например, множественной миеломы). Увеличение концентрации эффективных осмолей легко заподозрить на основании результатов определения уровня глюкозы в крови или факта внутривенного введения маннитола. Наконец, присутствие неэффективных осмолей (мочевины или этанола) опровергает обычное представление о том, что истинная гипонатриемия существует только при низкой осмоляльности плазмы.

Определив истинную гипонатриемию, необходимо клинически оценить объемный статус больного. Гипонатриемия может иметь место на фоне гипо-, гипер- или изоволемии. О снижении ОЦК свидетельствуют признаки обезвоживания. При гиперволемии можно обнаружить асцит, отек легких, выпот в плевре или артериальную гипертонию.

Гиповолемическая гипонатриемия почечное и внепочечное происхождение. При внепочечных потерях нормально функционирующие почки задерживают натрий (обычная гомеостатическая реакция на гиповолемию). Поэтому натрий в моче снижается и в типичных случаях составляет меньше 10 мэкв/л (у новорожденных почки хуже задерживают натрий). Напротив, когда причина потерь натрия в почках, его концентрация в моче больше 20 мэкв/л. Поэтому по натрии в моче можно дифференцировать почечные и внепочёчные причины гиповолемической гипонатриемии у детей. Сложнее это сделать при приеме диуретиков, поскольку они повышают натрий в моче, но после их отмены экскреция натрия снижается. Однако трудности возникают лишь при тайном использовании диуретиков. При метаболическом алкалозе вместо концентрации натрия следует определять уровень хлорида в моче.

Та или иная внепочечная причина гиповолемической гипонатриемии обычно выясняется из анамнеза. Выяснить же причину, связанную с дисфункцией почек, труднее, но в этом может помочь определение калия в крови. Так, высокая концентрация калия указывает на отсутствие или неэффективность альдостерона.

При гиперволемической гипонатриемии следует ориентироваться на натрий в моче. За исключением случаев почечной недостаточности, она обычно ниже 10 мэкв/л. Ее повышение у ребенка с гиперволемической гипонатриемией свидетельствует о возможном наслоении острого канальцевого некроза.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Гипонатриемия – специфический синдром организма человека, связанный с нарушением электролитного обмена.
Не всегда воспринимается как самостоятельное заболевание, а, скорее, как состояние, вызванное определенными причинами.

Это состояние организма с недостаточным количеством натрия. Когда концентрация элемента в сыворотке выходит за минимальные пределы 135 мЭкв/л.
Из химии нам известно, что натрий – положительно заряженный ион, обозначаемый – Na. 135-145 мэкв/л (мг-экв/л) (135-145 ммоль/литр (ммоль/л).
Гипонатриемия как патология признана мировым сообществом медиков, занесена в Международную классификацию болезней.
Десятая версия (МКБ-10) включает два подвида (взрослые и младенцы), находится в разных главах, представлена двумя кодами:

E87.1 Гипоосмолярность и гипонатриемия.

Глава IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, подраздел Нарушения обмена веществ (Е70-Е90 )

P74.2: Дисбаланс натрия у новорожденного.

Глава XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, подраздел P70-P74: Преходящие эндокринные нарушения и нарушения обмена веществ, специфические для плода и новорожденного

Гипонатриемия бывает истинная – гипотоническая и псевдогипонатриемия – изотоническая .
Первый вид может возникнуть, когда количество Na снижено до максимума. Клиническое исследование показывает наличие вещества в сыворотке меньше показателя 125 мЭкв/л, осмолярность меньше 250 мосм/кг.
Второй вид определяется, когда вода из клетки перетекает во внеклеточное пространство. Максимального уменьшения Na не происходит. Клинически определяется, что осмолярность внеклеточной жидкости может иметь норму или около.
Изменение электролитного обмена нередко бывает комплексным, то есть одновременно с недостатком натриевых солей возникает гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия. Гипокалиемия и недостаточность прочих микроэлементов чреваты развитием болезней сердца, других органов.

Что такое гипонатриемия, симптомы

Задайте свой вопрос врачу клинической лабораторной диагностики

Анна Поняева. Закончила нижегородскую медицинскую академию (2007-2014) и Ординатуру по клинико-лабораторной диагностике (2014-2016).

Причины возникновения

Гипонатриемия может произойти по разным причинам. Чаще, как следствие некоторых болезненных состояний. Например, как результат обильных рвот, вызванных отравлениями, желудочно-кищечных обострений (стеноз привратника и др.), злоупотребления мочегонными средствами.
Порой данное явление проявляется, когда снижена почечная перфузия (до 10 % от нормы). К этому приводит ряд патологий:

поражение надпочечников
гипотиреоз
хроническая сердечная недостаточность
цирроз печени
нефротический синдром

Также снижение Na происходит, когда поступление этого элемента с питанием ограничено. Диеты, обедненные, микроэлементами, чаще монодиеты, тоже приводят к проблеме.

Симптомы, факторы риска

Изменение легче диагностируется при острых формах. Хроническое течение протекает со слабовыраженными симптомами.
Без клинического обследования патологию можно диагностировать под вопросом, если у пациента наблюдаются признаки поражения центральной нервной системы. Дисфункция происходит по причине отека, который возникает, когда тонус внеклеточной жидкости падает, случается внутриклеточное перераспределение воды. Практически определено, что присутствие элемента меньше предела 125 мЭкв/л уже за несколько часов приводит к сбоям ЦНС. Пациент выглядит заторможенным, возможно развитие эпилепсии, даже кома.
Важно: Без лечения данное состояние грозит летальным исходом .
Подтвердит снижение вещества клинический анализ мочи.
Основными факторами риска считаются: большое, совершенно излишнее для организма, потребление воды, неконтролируемое специалистами увлечение диетами, почечные заболевания.

Гипонатриемия определяется как уровень натрия в сыворотке, ниже нормы (135 мэкв/л)

Гипонатриемия определяется как уровень натрия в сыворотке, ниже нормального (как правило 135 мэкв/л).

Классификация гипонатриемии

При гипонатриемии отмечают четыре возможных состояния. Начальная оценка состоит в измерении осмоляльности мочи и уровня натрия в моче. Затем оценить объем циркулирующей жидкости пациента на основе клинического обследования и лабораторных данных, таких как специфическая плотность мочи и азот мочевины в крови/креатинин. Гипонатриемия дальше классифицируется следующим образом:

Артифиционная (искусственная) или фальшивая гипонатриемия.

Вследствие разведения. Гиперволемическая с увеличением общего содержания воды в организме.

Гиповолемическая гипонатриемия. Истощение натрия с избыточным истощением воды.

Эуволемическая гипонатриемия. Истощение натрия и воды в равных пропорциях.

Фальшивая гипонатриемия

Артифицонная (искусственная) или фальшивая. Лабораторная ошибка, вторичная до:

1. Гипергликемии. Корректировать натрий относительно глюкозы. Каждое повышение глюкозы крови на 100 мг/дл уменьшает натрий сыворотки на 1,7-2,4 мэкв/л в зависимости от того, насколько высоким является уровень глюкозы; 2,4 мэкв/л используют как корректирующий фактор, если уровень глюкозы выше 300 мэкв/л.

2. Гиперлипидемия. Показатели осмоляльности сыворотки будут нормальными и выше рассчитанной осмоляльность (Осм = + [Глюкоза/18] + [азот мочевины крови/2,8]).

Вследствие разведения гипонатриемия или гиперволемическая

Вызывается нарушением экскреции воды. Состояние задержки натрия (отечность). Застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность и нефротический синдром, цирроз и асцит. Диагностика этого вида гипонатриемии. Ключом к определению причины являются клиническая картина и базовое заболевание. Концентрация натрия в моче, как правило, очень низкая (<10 мэкв/л). Однако, при острой и хронической почечной недостаточности концентрация натрия и хлора в моче может быть >20 мэкв/л. Осмоляльность мочи является повышенной (показатель является валидным только при отсутствии диуретиков).

Избыточное употребление воды без задержки натрия при наличии: почечной недостаточности, гипотиреоидизма, болезни Аддисона. Синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона.

Диагностика гипонатриемии вследствие разбавления или гиперволемической гипонатриемии.

Для установления диагноза большинства причин гипонатриемии вследствие разбавления или гиперволемическая гипонатриемия (почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, гипотиреоидизм и болезнь Аддисона).

Синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона

Синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона: неосмотически вызвана секреция антидиуретического гормона (может также быть эуволемической).

Клинически. Может быть вызвана раком легких или других органов, легочными процессами (пневмония, туберкулез, контузия), заболеваниями ЦНС (в том числе синдром Гиллэна-Барре и субарахноидальное кровоизлияние), острой перемежающейся порфирией, многочисленными медикаментами, в том числе ингибиторами МАО, десмопрессином, болеутоляющими средствами, пероральными гипогликемическими средствами, опиатами, барбитуратами, винкристином, клофибратом, карбамазепином и НПВП. Может также наблюдаться при физическом стрессе, в том числе послеоперационном состоянии. Послеоперационная гипонатриемия является более распространенной и более выраженной у женщин, которые еще менструирующих.

Диагностика. Пациент, как правило, имеет гипертоническую мочу по уровню натрия в сыворотке (осмоляльность мочи должна составлять < 130 мОсм/кг при гипонатриемии [почки должны консервировать натрий и лишать организм свободной воды]; при синдроме несоответствующей секреции антидиуретического гормона, осмол мочи составляют >130 мОсм/кг). Антидиуретический гормон может быть измерен в крови. Однако, экскреция этого гормона может быть неустойчивой и может не быть повышенной во все периоды синдрома несоответствующей секреции антидиуретического гормона.

Лечение синдрома несоответствующей секреции антидиуретического гормона. Ограничение жидкости до 1 л в день. Если это неприемлемо для пациента, может помочь демеклоциклин 3,25-3,75 мг/кг К 6 ч для противодействия влиянию АДГ на почки. Дозы, которые использовались, составляют до 1200 мг/день (400 мг К 6 ч). Применять с осторожностью при печеночных заболеваниях, застойной сердечной недостаточности или почечной недостаточности.

Гиповолемическая гипонатриемия

Причины. Комбинированные потери воды и натрия. Потери через ЖКТ, такие как рвота, диарея; потери через третьи поверхности, такие как при ожогах, хирургических вмешательствах; избыточное потоотделение, диуретики. Заболевания почек и надпочечников, в том числе неконтролируемый сахарный диабет, гипоальдостеронизм, болезнь Аддисона, период выздоровления после почечных заболеваний.

Диагностика. Если функция почек нормальная, осмоляльность мочи высокая и натрий мочи обычно составляет менее 10-15 мэкв/л, таким образом почки адекватно отвечают консервированием натрия. Незначительная экскреция натрия составляет < 1%.

У пациентов с заболеваниями почек или надпочечников натрий мочи составляет обычно >20 мэкв/л и этот показатель не является полезным.

В присутствии метаболического алкалоза натрий мочи может быть высоким с низким хлоридом мочи (< 10 мэкв/л).

Эуволемическая гипонатриемия

Причины. Синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона. Может также быть вызвана водной интоксикацией, но для этого обычно требуется применение >10 л/день. Другие причины включают гипотиреоидизм, стресс и недостаточность надпочечников. При последних трех причинах натрий мочи составляет >20 мэкв/л. Ограничение жидкости будет диагностическим.

Клинические проявления гипонатриемии. Зависят от выраженности и времени, прошедшего с момента ее возникновения.

Гипонатриемия быстро развивается, более симптоматична. Если уровень натрия в плазме крови снижается на 10 мэкв/л в течение нескольких часов, у пациента может быть тошнота, рвота, головная боль, мышечные спазмы.

Если уровень натрия в плазме снижается на 10 мэкв/л в течение часа, пациент может иметь сильную головную боль, летаргию, судороги, дезориентацию и кому.

Смертность 50%, если концентрация натрия быстро падает до уровня <113 мэкв/л.

Для любого гериатрического пациента с изменениями ментального статуса должен проверяться уровень электролитов в сыворотке для выявления гипонатриемии.

Пациент может иметь признаки базового заболевания (такого, как застойная сердечная недостаточность, болезнь Аддисона). Если состояние является вторичным к потере жидкости, могут присутствовать признаки шока, в том числе гипотензия и тахикардия.

Лечение гипонатриемии

Лечить базовое состояние (застойную сердечную недостаточность, болезнь Аддисона, гипотиреоидизм, синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона).

Прекратить употребление любых медикаментов, способствующих гипонатриемии.

Корректировать длительную гипонатриемию медленно, а развивающуюся быстро гипонатриемию более агрессивно. Избегать чрезмерной корректировки гипонатриемии, что может провоцировать миенолиз центрального моста. Рассматривать в/в терапию натрия хлоридом на ранних стадиях. Этот метод ассоциируется с лучшими результатами, чем ограничение жидкости.

У бессимптомных пациентов не повышать уровень натрия в сыворотке быстрее, чем на 12 мэкв/л в течение 24 часов. Если имеющиеся симптомы, можно повышать уровень натрия в сыворотке на 1-1,5 мэкв/л/ч до устранения симптомов.

Для расчета необходимого количества натрия для повышения натрия сыворотки в 125 мэкв/л Количество натрия (мэкв) = 125 мэкв/л – имеющийся натрий сыворотки (мэкв/л) х общий объем воды организма (в л); общий объем воды организма = 0,6 х Вес тела в кг.

Можно замещать натрий 3% или 5% раствором натрия хлорида (обеспечивают 0,51 мэкв/мл 0,86 мэкв/мл, соответственно). У пациентов с внеклеточной жидкостью увеличением объема циркулирующей жидкости может быть необходимым использование диуретиков.

Изменения в концентрации натрия не должны восприниматься как изолированные нарушения поступления, выделения или реабсорбции натрия, их следует, прежде всего, рассматривать также в связи с поступлением воды, волемическим статусом, соотношениями давления в системе кровообращения и сывороточными белками.

Так, концентрация натрия в сыворотке представляет собой в итоге только соотношение натрия и воды в измеряемом компартменте. Гипонатриемия развивается при относительном избытке воды, а гипернатриемия - при относительном водном дефиците (также передозировка натрия приводит к гиперволемии, а абсолютный дефицит натрия - к гиповолемии).

Важную роль в регулировке водно-натриевого баланса играют почки, поскольку через них осуществляется подавляющая часть выделения и реабсорбции соли и воды. Различают волемическую и осмотическую регуляцию. Управление осуществляется через систему ренин-ангиотензин-альдостерона (RAAS), которая активируется при недостаточности объема через барорецепторы сосудов и сердца. Ангиотензин II, с одной стороны, приводит к вазоконстрикции, а с другой стороны, к высвобождению альдостерона из коры надпочечников и АДГ из гипофиза. Альдостерон способствует усиленной реабсорбции почками натрия и воды. АДГ содействует повышению реабсорбции воды в почках.

Дополнительно через осморецепторы в определенных ареалах мозга и на периферии, можно измерять изменения осмолярности плазмы, которые происходят преимущественно в результате изменений концентрации натрия. Гиперосмолярность приводит к ощущению жажды и высвобождению АДГ (вазопрессина) из гипофиза.

Нормативные показатели, связанные с концентрацией натрия:

Натрий сыворотки: 135-145 ммоль/л
Осмолярность сыворотки: 280-296 мос-моль/кг
Натрий мочи: 90-300 ммоль/сутки
Осмолярность мочи: 855-1335 мос-моль/кг.

Интерпретация концентрации натрия в сыворотке крови. Часто снижение концентрации натрия в сыворотке указывает на снижение осмоляльности плазмы, и её следует расценивать как признак гипоосмотического состояния пациента. Но важно уметь распознать обстоятельства, при которых уменьшение данного показателя может произойти и без снижения осмоляльности плазмы. В частности, введение в ВКЖ осмотически активных веществ, которые не могут быстро проникать внутрь клеток (глюкозы, маннитола, глицина), приводит к тому, что часть воды выходит из клеток в ВКЖ. Клетки дегидратируются, а концентрация натрия в плазме из-за разбавления падает. Это преходящая гипонатриемия, её не считают отражением изменения объёма воды в организме в целом - она есть следствие простого её перераспределения между отдельными фракциями.

Гипонатриемию, наблюдаемую на фоне отсутствия изменения осмоляльности плазмы, называют псевдогипонатриемией. Псевдогипонатриемия развивается в тех случаях, когда нарастает концентрация основных высокомолекулярных компонентов плазмы (белков и липидов, которые обычно составляют 6-8%), например при тяжёлых гипертриглицеридемиях или парапротеинемиях. Псевдогипонатриемию регистрируют только при использовании для определения концентрации Na + в плазме метода фотометрии в пламени, который измеряет концентрацию катиона во всём объёме плазмы, а не в её жидкой части. Чтобы правильно определить концентрацию натрия в плазме крови, её следует измерять с помощью ионоселективных электродов в неразбавленной сыворотке крови (определяя концентрацию данного катиона в водной части сыворотки).

Основные положения

В случае показателя сывороточной концентрации натрия < 125 ммоль/л говорят о тяжелой гипонатриемии.

Причины гипонатриемии

Осмолярность плазмы в норме или повышена	Осмолярность плазмы понижена
	Повышенный внеклеточный объем	Нормальный внеклеточный объем	Пониженный внеклеточный объем
	Повышенный внеклеточный объем	Нормальный внеклеточный объем	Экстраренальные потери жидкости	Ренальные потери жидкости
Гипергликемия Парапротеин-/гиперпротеинемия Гиперлипидемия Маннитол/сорбит/ глицерин Интоксикация этанолом, метанолом, этиленгликолем	Сердечная недостаточность Печеночная недостаточность Цирроз печени Нефротический синдром Тяжелая почечная недостаточность Избыточное свободное поступление воды (например, психогенная полидипсия)	Синдром неадекватной секреции АДГ Медикаменты Гипотиреоз/микседема Острая перемежающаяся порфирия	Избыточное потение и нехватка поступления соли Понос, рвота Потери жидкости при илеусе, панкреатите, перитоните, ожоге Обширное повреждение мышц	Интерстициальный нефрит Ренальный синдром потери соли (нефронофтиз, синдром Локена) Постобструкционная полиурия Недостаточность коры надпочечников/болезнь Аддисона Церебральный синдром потери соли Лечение диуретиками Потеря бикарбоната при почечном тубулярном ацидозе типа III

Препараты, способные вызывать гипонатриемию: тиазидные диуретики, индапамид, амилорид, фурасемид, буметанид, торасемид, этакриновая кислота, трици-клические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина (ИОЗС, например, циталопрам, флуоксетин, сертралин), фенотиазиды (например, прометазин, левомепромазин), галоперидол, карбамазепин, окскарбазепин, вальпроевая кислота, препараты химиотерапии (винкристин, цисплатин, циклофосфамид, метотрексат), нестероидные противоревматические препараты, опиаты, экстази, маннитол (вследствие экспансии объема), омепразол.

Симптомы и признаки гипонатриемии

Гипонатриемия не обязательно бывает симптоматической! Симптомы развиваются в зависимости от степени тяжести и продолжительности течения:

Общие симптомы в зависимости от тяжести гипонатриемии: усталость, вялость, головные боли, нарушения концентрации, головокружение, нарушения походки и атаксия, нарушения координации, вкусовые изменения, спутанность сознания, галлюцинации, судорожные припадки, неврологические дефициты (иногда диффузная картина, моно- и гемипарезы, афазия, оцепенение, нистагм).
Симптомы при отдельных заболеваниях, которые ассоциируются с гипонатриемией:
- гипонатриемическая энцефалопатия: головные боли, тошнота/рвота, слабость, тремор, делирий, судорожные припадки
- сердечная недостаточность: (нагрузочное) диспноэ/ортопноэ, набухание шейных вен, тахикардия, периферические отеки, плевральные выпоты
- заболевание печени: асцит, гепатос-пленомегалия, нарушения функции печени (холинэстераза, альбумин), билирубин Т
- нефротический синдром: периферические отеки, протеинурия > 3,5 г/ день, гипальбуминемия, гиперлипидемия, парапротеины, длительное заболевание сахарным диабетом в анамнезе
- болезнь Аддисона: слабость, быстрая утомляемость, потеря веса, артериальная гипотония, гиперкалиемия, метаболический ацидоз, гипогликемия, гиперкальциемия, усиленная пигментация кожи
- гипотиреоз: усталость, заторможенность, чувствительность к холоду, запоры, брадикардия
- острая порфирия: абдоминальные боли, красная моча, выделение d-a-минолевулиновой кислоты или порфобилиногена;
  церебральный синдром потери соли: уменьшение внеклеточного объема с соответствующими симптомами (уменьшение тургора кожи, артериальная гипотония).

Симптоматика гипонатриемии зависят от степени снижения концентрации Na + в плазме крови и возраста больного. В общем случае молодые взрослые пациенты лучше переносят гипонатриемию, чем люди пожилого возраста. Однако если гипонатриемия развивается быстро, в течение нескольких часов, у молодого пациента может возникнуть симптоматика повреждения ЦНС - нарушения восприятия, судорожные припадки и даже смерть. Причём такая симптоматика возможна при концентрации Na + в крови в интервале 125-130 мЭкв/л. Причина такого хода событий - тот факт, что при гипонатриемии нервные клетки высвобождают осмотически активные соединения и тем самым предохраняются от набухания. Однако если гипонатриемия развивается очень быстро, данный компенсационный ответ развиться не успевает. При хронической же гипонатриемии, развивающейся в течение нескольких дней или недель, этот механизм срабатывает весьма эффективно и отёк нервных тканей не развивается. Поскольку для лиц преклонного возраста характерна именно медленно прогрессирующая, хроническая гипонатриемия, у них иногда отсутствует выраженная симптоматика этой патологии даже при концентрации Na + в крови ниже ПО мЭкв/л.

На ранних стадиях развития гипонатриемии иногда наблюдается желудочно-кишечная симптоматика - анорексия и тошнота. Позже проявляются симптомы, связанные с отёком нервной ткани. Особенно опасен этот отёк для тканей головного мозга, окружённого черепной коробкой. При тяжёлой и быстроразвивающейся гипонатриемии возможен отёк мозга с формированием мозговой грыжи. При тяжёлой острой гипонатриемии возможно развитие дыхания Чейна-Стокса. Наконец, при дифференциальной диагностике причин гипотермии, кроме уремии и гипотиреоза, всегда нужно иметь в виду гипонатриемию.

В заключение можно привести наиболее частые симптомы гипонатриемии.

Сонливость, апатия.
Дезориентация, спутанность сознания.
Мышечные судороги.
Анорексия, тошнота.
Возбуждение.

Признаки гипонатриемии.

Нарушения восприятия.
Нарушение сухожильных рефлексов.
Дыхание Чейна-Стокса.
Гипотермия.
Патологические рефлексы.
Псевдобульбарный паралич.
Судорожные припадки.

Диагностика гипонатриемии

При сборе анамнеза в первую очередь задают вопросы о предыдущих заболеваниях и приеме препаратов. Концентрация натрия в сыворотке дает скорее представление о «водном статусе» организма, но не позволяет прийти к заключению о том, понижен или повышен общий натрий, или же он находится в пределах нормы.

С помощью лабораторной диагностики определяют электролиты сыворотки (натрий, калий), креатинин, СКФ, осмолярность сыворотки, осмолярность мочи, суточный объем мочи, С-реактивный белок, тропонин и ТТГ.

При гипонатриемии с гипоосмолярно-стью на фоне ненарушенной физиологической регуляции концентрация натрия в моче должна составлять 30 ммоль/л или меньше, а осмолярность мочи в этом случае <100 мосмоль/л. Если концентрация натрия в моче повышена (>30 ммоль/л) следует провести дифференциальную диагностику с синдромом неадекватной секреции АДГ.

Норма осмолярность плазмы: 290-300 мосмоль/кг массы тела.

Дальнейшие диагностические мероприятия проводятся в зависимости от клинической картины и включают, например, выявление сердечной или почечной недостаточности, поиски опухоли или эндокринологическую диагностику при подозрении на недостаточность коры надпочечников и гипотиреоз.

ЭЭГ в рамках гипонатриемической энцефалопатии может выявить неспецифическую генерализованную заторможенность.

Внимание: повышение показателей сывороточных липидов и/или белков может привести к ложно низким показателям концентрации натрия (псевдогипонатриемия). Гиперосмолярные инфузионные растворы (глицерин, маннитол, сорбит) и повышенный уровень глюкозы крови способны понизить концентрацию натрия в сыворотке. В таких случаях дифференцировке помогает определение осмолярности сыворотки, поскольку она повышается.

Терапевтические подходы при гипоосмотическом состоянии и гипонатриемии у пациента

Если у больного нет причин для псевдогипонатриемии, а в крови у него отсутствуют осмотически активные соединения, следует определить объём ВКЖ.

Натрий - основной катион ВКЖ. Следовательно, натрий и связанные с ним анионы определяют осмоляльность ВКЖ и объём жидкости. Таким образом, объём ВКЖ - лучший показатель состояния обменного фонда натрия в организме. Тщательное общеклиническое обследование, направленное на определение объёма ВКЖ, позволяет классифицировать гипонатриемию пациентов на 3 категории:

на фоне увеличения общего количества натрия в организме;
на фоне недостатка натрия в организме;
на фоне нормального количества натрия в организме.

Если же у больного спавшиеся шейные вены, пониженный тургор кожи, сухие видимые слизистые оболочки, отмечены ортостатическая гипотензия и тахикардия, то гипонатриемия возможна на фоне сниженного количества натрия в организме. У пациента с ги-понатриемией, но без отёков и признаков падения объёма ВКЖ, гипонатриемия развивается на фоне нормального количества натрия в организме.

У больного с гипонатриемией и гиперволемией (отёками) общее количество натрия и воды в организме повышено, причём количество воды повышено сильнее, чем количество натрия. Выявление вторичной гипонатриемии (следствие заболевания сердца или печени) означает, что первичное заболевание находится на поздней стадии и его легко диагностировать при общеклиническом обследовании. Если больной с гипонатриемией и отёками не принимает диуретики, то концентрация натрия в моче в почечных канальцах будет низкой из-за активной реабсорбции натрия. Исключение составляют пациенты с ОПН или ХПН, у которых из-за нарушения функций почек концентрация натрия в моче может составлять более 20 мЭкв/л.

Диагностические подходы к пациентам с гипонатриемией на фоне гиповолемии различны. Большое значение имеет определение концентрации натрия в моче. Если этот показатель менее 10 мЭкв/л, значит, функции почек у больного сохранны, а низкая концентрация натрия в моче связана с его задержкой почками из-за сниженного объёма ВКЖ. Если же концентрация натрия в моче выше 20 мЭкв/л, почки не реагируют адекватно на падение объёма ВКЖ. В таких случаях причиной гипонатриемии становится потеря натрия и воды через почки.

Если у больного с гиповолемией и гипонатриемией концентрация Na + в моче менее 10 мЭкв/л , можно предположить, что натрий и вода теряются через ЖКТ («третье пространство»). Это предположение подтверждает наличие у пациента в анамнезе рвоты и/или диареи. Если же явных признаков потери жидкости через ЖКТ выявить не удаётся, возможны другие причины. Например, при перитоните или панкреатите возможна потеря жидкости за счёт излития внутрь брюшной полости, а при кишечной непроходимости или псевдомембранозном колите большой объём жидкости может скопиться в просвете кишечника. Наконец, признаки дегидратации и гиповолемии (снижения объёма ВКЖ) могут быть улиц, тайно принимающих слабительные, которые умалчивают об этом при сборе анамнеза. Ключом к разгадке этого факта могут служить гипокалиемический метаболический ацидоз и определение фенолфталеина в моче. Сглаживание гаустр в ободочной кишке, регистрируемое рентгенографически при контрастировании барием, и меланоз толстого кишечника, выявленный при эндоскопическом исследовании, - прямые указания на злоупотребление слабительными препаратами. Иногда причиной гиповолемии и гипонатриемии могут быть обширные ожоги или травмы мышц, в таких случаях часть ВКЖ теряется через повреждённую кожу или уходит внутрь травмированной мышцы.
Если у больного с гиповолемией и гипонатриемией концентрация Na + в моче свыше 20 мЭкв/л, скорее всего, причина этого - потеря воды и натрия через почки. В таких случаях возможно несколько предположений.
1. Передозировка диуретиков - наиболее вероятный диагноз. Чаще всего подобное наблюдается при использовании диуретиков, производных тиазида. Эти препараты, в отличие от петлевых диуретиков, блокируют только способность почек к транспорту воды в мочу, но не влияют на процессы реабсорбции и концентрирования мочи. Поэтому падение концентрации натрия в крови больного, принимающего диуретики, - первый признак необходимости корректировки дозы этих препаратов. Интересно, что, согласно данным клинических наблюдений, падение объёма ВКЖ при отравлениях диуретиками отмечено не всегда. Однако почти во всех случаях развиваются гипонатриемия и гипокалиемический метаболический алкалоз (особенно при использовании диуретиков, не сохраняющих калий в организме), что считают признаками такого отравления. Вследствие широкого распространения калийсберегающих диуретиков (триамтерен, амилорид, спиронолактон) стали выявлять случаи отравления этими препаратами при отсутствии гипокалиемии и метаболического алкалоза. Прекращение приёма диуретиков - лучший способ подтверждения диагноза гипонатриемии, вызванной приёмом этих препаратов. Однако необходимо помнить, что для коррекции гипонатриемии необходимо восстановление объёма ВКЖ. Если у больного, кроме того, имеется и гипокалиемия, для нормализации в крови концентрации натрия может потребоваться введение препаратов калия.
  У женщин в предменопаузном возрасте встречаются случаи скрытого приёма диуретиков. Они принимают эти лекарственные препараты с косметическими целями для снижения веса, предупреждения отёчности лодыжек и икр, опухлости лица и т.д. Нужно отметить, что таких больных бывает трудно отдифференцировать от пациентов, скрыто вызывающих у себя рвоту: в том и в другом случае развивается падение объёма ВКЖ (гиповолемия) и гиповолемический метаболический алкалоз. Будет ли присутствовать гипонатриемия, зависит оттого, сколько воды употребляет пациент. Для того чтобы отличить больных с гиповолемией и гипонатриемией, вызванной злоупотреблением диуретиками, от пациентов, скрыто вызывающих у себя рвоту, следует определить у них концентрацию хлоридов в моче. Улиц, искусственно вызывающих рвоту, этот показатель снижен, тогда как у злоупотребляющих диуретиками - повышен (>20 мЭкв/л).
2. Нефрит с потерей соли . У больных с медуллярными кистами почек, хроническим интерстициальным нефритом, поликистозом почек, анальгетической нефропатией, частичной обструкцией мочевыводящих путей и, изредка, хроническим гломерулонефритом причиной гиповолемии и гипонатриемии может быть нефрит с потерей соли. Обычно у таких пациентов имеется поражение почек. Следует отметить, что если почечная недостаточность у больного компенсирована и не сопровождается увеличением концентрации креатинина в крови, диагноз «нефрит с потерей соли» неприемлем. Пациенты с нефритом, приводящим к потере соли, требуют обогащения рациона NaCl для компенсации потерь соли с мочой и предупреждения снижения объёма ВКЖ. Такие больные очень чувствительны к гиповолемии, особенно на фоне дополнительных, внепочечных (например, через ЖКТ) потерь натрия и воды. Поскольку из-за уремического дерматита кожа подобных пациентов часто гиперпигментирована и у них имеются явные признаки гиповолемии и гипонатриемии, подобное состояние иногда называют ложной болезнью Адцисона.
3. Дефицит минералокортикоидов . При истинной болезни Адцисона (первичной недостаточности функций надпочечников) обычно наблюдают гиперкалиемию и преренальную азотемию, но содержание креатинина в крови редко превышает 3 мг/100 мл. Восстановление нормального объёма ВКЖ у таких пациентов обычно ликвидирует и гипонатриемию, и гиперкалиемию. При стрессах концентрация кортизола у них в крови может вернуться к норме. Поэтому при подозрении на первичную недостаточность функций надпочечников проводят провоцирующий тест с введением в течение 2 ч козинтропина (кортрозина). Указанием на надпочечниковую недостаточность может быть также выявление концентрации Na + в моче свыше 20 мЭкв/л на фоне концентрации К+ менее 20 мЭкв/л. При ограничении потребления жидкости у больных болезнью Адцисона может отсутствовать гипонатриемия, а если гиповолемия у них выражена слабо, то может отсутствовать и гиперкалиемия. Поэтому постановка диагноза «недостаточность функций надпочечников» требует хорошего обоснования. У многих больных с такой патологией присутствует только неспецифическая симптоматика - потеря веса, анорексия, боль в животе, тошнота, рвота, диарея и лихорадка.
4. Активация экскреции катионов и анионов из-за осмотического диуреза - второе по значимости диагностическое предположение при обследовании больных с гиповолемией и гипонатриемией при концентрации Na + у них в моче выше 20 мЭкв/л.
  1. Диурез, вызванный глюкозой, мочевиной или маннитолом .
    У лиц, страдающих сахарным диабетом и не получающих соответствующего лечения, отмечена постоянная глюкозурия. Присутствие глюкозы в моче сопровождается активацией диуреза и потерей с мочой большого количества воды и электролитов. В результате может развиться падение объёма ВКЖ (гиповолемия). Примерно такой же ход событий наблюдается при инфузиях растворов маннитола без соотвествующей компенсации электролитных потерь. Наконец, гиповолемию может вызвать и усиление диуреза, связанное с выведением избытка мочевины из организма после ликвидации обструкции мочевыводящих путей.
  2. Бикарбонатурия . Потери воды и катионов могут произойти и вследствие активации экскреции анионов. Пример подобной ситуации - метаболический алкалоз с бикарбонатурией. Выводимый с мочой бикарбонат-анион для компенсации заряда и обеспечения электронейтральности связывается с катионами, в частности с Na+ или К+, и выводится вместе с ними. Бикарбонатурия - ранний признак развития метаболического алкалоза вследствие, например, послеоперационного назогастрального дренирования полости желудка или неукротимой рвоты. Ещё одно состояние, при котором развивается бикарбонатурия и теряются катионы, - проксимальный тубулярный почечный ацидоз (ТПА), наблюдаемый, например, при синдроме Фанкони. Если у пациента нет инфицирования мочевыводящих путей микроорганизмами, содержащими уреазу, то рН мочи выше 6,1 указывает на наличие в ней бикарбонатов.
  3. Кетонурия . Анионы кетокислот также могут увеличить потери электролитов с мочой и привести к развитию гиповолемии (падения объёма ВКЖ). Чаще всего подобное наблюдают у страдающих сахарным диабетом, алкогольным кетоацидозом или после длительного голодания.

Гипонатриемия с нормальным объёмом ВКЖ - наиболее частый тип гипонатриемии у госпитализированных больных. Обычно концентрация Na+ у них в моче выше 20 мЭкв/л. Однако если количество потребляемой соли ограничивают или имеется начинающаяся гиповолемия, концентрация Na + в моче может упасть до 10 мЭкв/л или ниже. В таких случаях восстановление нормального поступления натрия с пищей или компенсация гиповолемии путём введения физиологического раствора быстро увеличивает концентрацию Na + в моче до 20 мЭкв/л и выше. При этом гипонатриемия может сохраниться. Общее количество натрия в организме подобных пациентов может быть как выше, так и ниже нормы. Хотя задержка воды приводит к её избытку в организме, отёков обычно не возникает - 2/3 воды уходят внутрь клеток. Количество возможных причин нормоволемической гипонатриемии, при которой у больного не наблюдают ни отёков, ни падения объёма ВКЖ, не столь велико. Наиболее часто рассматривают два возможных типа эндокринных нарушений - гипотиреоз и вторичную недостаточность функций надпочечников, связанную с заболеванием гипофиза или поражением гипоталамуса.

Развитие гипонатриемии у больных гипотиреозом указывает на тяжёлое заболевание, которое может осложниться даже микседемной комой. В то же время, особенно улиц преклонного возраста, гипотиреоз не всегда очевидно проявляется клинически. Поэтому при нормоволемической гипонатриемии следует в обязательном порядке исследовать состояние функции щитовидной железы.
Недостаток глюкокортикоидов . При нормальном функционировании ренин-ангиотензин-альдостероновой системы развитие гиповолемии у больных с вторичной недостаточностью функций надпочечников обычно предупреждается. Однако при любом дефиците глюкокортикоидов всегда происходит нарушение водного обмена и развивается гипонатриемия. Поэтому всем пациентам с нормоволемической гипонатри-емией, особенно неясного происхождения, следует проводить рентгенографию черепа и компьютерную томографию (КТ). При этом нужно иметь в виду, что отсутствие патологических изменений на рентгенограммах и на томограммах не означает, что у пациента нет вторичной недостаточности функций надпочечников. Прямым же подтверждением данного диагноза может служить выявление низкого содержания кортизола и адренокортикотропного гормона в крови больного. Таким образом, ещё одной причиной нормоволемической гипонатриемии может быть гипофизарная недостаточность, сопровождаемая как вторичной недостаточностью надпочечников, так и вторичным гипотиреозом.
Перед исследованием у больного с нормоволемической гипонатриемией уровня продукции антидиуретического гормона для исключения синдрома нарушенной его продукции (синдром аномальной продукции антидиуретического гормона) следует исключить возможность развития у него данного типа гипонатриемии вследствие эмоционального или физического стресса . При сильных острых болях или при тяжёлых эмоциональных расстройствах (например, при декомпенсированном психозе, сопровождаемом употреблением большого количества воды) часто развивается тяжёлая острая гипонатриемия. Именно сочетание эмоционального шока и физической боли считают одной из причин избыточной продукции вазопрессина в послеоперационном периоде. На фоне инфузий гипотонических растворов это нередко приводит к гипонатриемии.
Ряд фармакологических агентов могут стимулировать продукцию вазопрессина или потенцировать его действие. К числу таких агентов относят:
1. Никотин.
2. Хлорпропамид.
3. Толбутамид.
4. Клофибрат.
5. Циклофосфамид.
6. Морфин.
7. Барбитураты.
8. Винкристин.
9. Карбамазепин (тегретол).
10. Парацетамол.
11. Нестероидные противовоспалительные средства,
12. Антипсихотические препараты,
13. Антидепрессанты.
Следовательно, при выявлении причин нормоволемической гипонатриемии следует обязательно установить, не принимал ли больной указанные лекарственные препараты.
Синдром аномальной продукции антидиуретического гормона . Исключение этого синдрома - следующий важный шаг при выявлении причин нормоволемической гипонатриемии. Возможные причины.
1. Карциномы , чаще всего (но не исключительно) локализованные:
  - в лёгких;
  - двенадцатиперстной кишке;
  - поджелудочной железе.
2. Заболевания лёгких , особенно (но не исключительно):
  - вирусная пневмония;
  - бактериальная пневмония;
  - абсцесс лёгких;
  - туберкулёз;
  - аспергиллёз.
3. Заболевания центральной нервной системы (ЦНС), в том числе
  - энцефалит (вирусный или бактериальный);
  - менингит;
  - острый психоз;
  - инсульт (церебральный тромбоз или кровоизлияние в мозг);
  - острая перемежающаяся порфирия;
  - опухоль головного мозга;
  - абсцесс головного мозга;
  - субдуральная или субарахноидальная гематома или кровотечение;
  - синдром Гийена-Барре;
  - травма головы.
4. Приобретённый иммунодефицит . Синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД) обычно связан с инфекциями, сосудистыми патологиями или новообразованиями в лёгких или ЦНС.

Осложнения при гипонатриемии

Судорожные припадки
Отек мозга (с риском уменьшения церебральной перфузии и церебральной ишемии)
Энцефалопатия с тяжелым расстройством сознания (и соответствующими осложнениями: гипоксемией, аспирацией, падениями с различными травмами, отеком легких)

Лечение гипонатриемии

При тяжелой гипонатриемии с концентрацией натрия в сыворотке < 125 ммоль/л и/ или неврологических симптомах показано интенсивное медицинское наблюдение. Гипонатриемия с неврологическими симптомами требует быстрой корректировки сывороточной концентрации натрия.

Лечение ориентируется на основное заболевание, поэтому на первый план выдвигается этиотропная терапия при сердечной недостаточности, печеночной недостаточности, нефротическом синдроме, ситуации с изменением медикаментозной терапии, болезни Аддисона, гипотиреозе, острой перемежающейся порфирии, инфекциях или чрезмерной подаче гипотонических жидкостей.

При симптоматической терапии необходимо учитывать волемический статус:

Гипонатриемия с пониженным внеклеточным объемом: введение изотонического физиологического раствора для увеличения внеклеточного объема и связанного с этим понижения секреции АДГ
Гипонатриемия с нормальным или повышенным внеклеточным объемом: -> ограничение объема (< 1 л/сутки) при ос-молярности мочи <200 мосмоль/л или при осмолярности мочи > 200 мосмоль/л введение гиперосмолярных физиологических растворов; быстрое восполнение, например, 3% раствором NaCl до уменьшения симптомов; прием 20 мг фуросемида для предупреждения перегрузки объемом.

При восполнении объема инфузионными физиологическими растворами действуют следующие правила:

1000 мл 0,9% (изотонического) физиологического раствора повышает концентрацию натрия.
500 мл 3% физиологического раствора повышает сывороточную концентрацию натрия примерно на 10 ммоль/л в сутки (скорость инфузии = примерно 20-25 мл/ч).

Перед восполнением необходимо обдумать следующие моменты:

Какой сывороточной концентрации натрия нужно добиться?
За какое время должна происходить процедура замещения (= длительность до достижения желаемого сывороточного уровня натрия)? Ответ на этот вопрос зависит от тяжести клинической симптоматики и от длительности периода до развития гипонатриемии (медленно в течение недель или экстренно в течение менее 48 часов)
Сколько потребуется физиологического раствора, и в какой концентрации? Например, расчет изменения концентрации сывороточного натрия после введения 1 л физиологического раствора: изменения натрия сыворотки = (натрий инфузии - натрий сыворотки)/(1 + общее содержание воды в организме х вес тела)

Внимание: скорость замещения вначале должна составлять не более 1 ммоль /л/ч и не более 8-12 ммоль/л/ сутки (иначе опасность отека мозга и осмотической демиелинизации, см. раздел «Центральный понтинный миелиноз») Вначале требуется контроль электролитов каждые два часа и регулярный контроль выделения натрия с мочой! При тяжелых симптоматических гипонатриемиях вначале можно проводить восполнение быстрее, но при улучшении симптомов скорость вновь следует скорректировать согласно рекомендованным параметрам.

Факторы, определяющие терапевтические подходы

Стратегия лечения зависит от симптоматики и длительности гипонатриемии у больного. Для развития адаптивных реакций при гипонатриемии требуется время, и первый признак недостаточности этих реакций - развитие неврологической симптоматики. Поэтому гипонатриемия, развившаяся быстрее, чем за 48 ч, и не скорректированная в срочном порядке, всегда сопровождается риском необратимого повреждения ЦНС вследствие отёка мозга. Напротив, у больных с хронической гипонатриемией при слишком быстрой или интенсивной коррекции концентрации Na+ в крови имеется риск осмотической демиеленизации.

Адаптация головного мозга к гипотонии

При снижении осмоляльности межклеточной среды вода начинает проникать внутрь клеток, вызывая увеличение их объёма и отёк тканей. Отёк мозга, однако, происходит внутри черепа и, естественно, будет сопровождаться увеличением внутричерепного давления, которое и вызывает развитие неврологической симптоматики. Для предупреждения такого хода событий существуют регуляторные механизмы. В самом начале гипонатриемии в течение 1-3 ч снижается объём ВКЖ в тканях головного мозга. Избыток воды при этом выходит в спинномозговую жидкость, которая фильтруется в системный кровоток. Дальнейшая адаптация мозга к гипоосмоляльности состоит в выходе из клеток части ионов калия и органических веществ, направленном на снижение осмотической силы клеточной цитоплазмы. Если гипонатриемия не исчезает, клетки мозга начинают высвобождать такие осмотически активные вещества, как фосфокреатин, миоинозитол, аминокислоты (глутамин, таурин). Выход этих веществ из нейронов значительно ослабляет отёк нервной ткани. Если у больного подобной адаптации не происходит, гипонатриемия приводит к развитию тяжёлого отёка мозга. Особенно восприимчивы к индуцированной гипонатриемией энцефалопатии женщины с менструацией в послеоперационном периоде, пожилые женщины, принимающие тиазидные диуретики, психические больные с полидипсией. Напротив, как отмечено выше, у пациентов с хорошей адаптивной реакцией при слишком быстрой или избыточной коррекции концентрации Na+ в крови имеется риск развития синдрома осмотической демиелинизации. Например, при быстром восстановлении осмоляльности плазмы ранее адаптированный к пониженной осмоляльности мозг начинает терять воду. Такое осложнение особенно часто возникает у алкоголиков, больных с ожогами и пациентов с выраженной гипокалиемией.

Острая гипонатриемия с клинической симптоматикой

Острая гипонатриемия с клинической симптоматикой, развивающаяся быстрее, чем за 48 ч, - почти неизбежная ситуация у госпитализированных пациентов, которым проводят инфузию гипотонических жидкостей. Коррекция концентрации Na + в крови в таких случаях должна быть срочной, поскольку риск развития отёка мозга гораздо больше риска осмотической демиелинизации. Скорость прироста концентрации Na + в плазме крови при коррекции должна составлять примерно 2 ммоль/л в час. Коррекцию продолжают вплоть до исчезновения всех симптомов гипонатриемии. При этом нет необходимости полностью устранять гипонатриемию. Кроме того, это может быть и небезопасно. Для коррекции обычно инфузируют гипертонический раствор (3% NaCl), вводимый со скоростью 1-2 мл/кг в час. Одновременно вводят какой-либо из петлевых диуретиков, например фуросемид, который ускоряет экскрецию лишней воды и восстановление нормального содержания Na + в плазме крови. При тяжёлой неврологической симптоматике (судорожные припадки, бессознательное состояние, кома) скорость введения 3% раствора NaCl можно увеличить до 4-6 мл/кг в час. В особо тяжёлых случаях можно ввести внутривенно 50 мл 29,2% раствора NaCl. Во время коррекции гипонатриемии необходим тщательный и постоянный мониторинг электролитов сыворотки.

Хроническая гипонатриемия с клинической симптоматикой

Если гипонатриемия присутствует у больного больше 48 ч (или время её существования не установлено), коррекцию концентрации Na + в крови следует осуществлять предельно осторожно. Не установлено, при какой скорости и степени коррекции развивается синдром осмотической демиелинизации. Но на практике обычно высокая скорость коррекции означает и более высокую её степень в течение данного периода времени.

Для достижения успеха следует руководствоваться следующими принципами.

При самой тяжёлой гипонатриемии количество жидкости в головном мозге возрастает не более чем на 10%. Поэтому на первом этапе следует увеличить концентрацию Na + в крови больного на 10% (т.е. примерно на 10 мЭкв/л).
Далее скорость прироста концентрации Na + в крови больного не должна превышать 1-1,5 мЭкв/л в ч.
Не следует увеличивать концентрацию Na + в крови больного более чем на 12 мЭкв/л за 24 ч.

При коррекции гипонатриемии нужно принимать во внимание не только содержание электролитов в инфузируемом растворе и скорость его введения, но и скорость мочевыведения и концентрацию электролитов в моче.

После достижения желаемой концентрации Na+ в крови больного дальнейшая терапия состоит в ограничении потребления им воды.

Хроническая бессимптомная гипонатриемия

Терапевтические подходы при хронической бессимптомной гипонатриемии могут достаточно сильно различаться. Прежде всего, нужно диагностировать болезнь, вызвавшую развитие гипонатриемии Обязательно требуется исключить гипотиреоз и недостаточность функций надпочечников. При выявлении этих аномалий необходимо назначить заместительную гормонотерапию. Нужно также определить характер принимаемых пациентом лекарственных препаратов и при необходимости осуществить соответствующую коррекцию лекарственной терапии.

Если у больного диагностируют синдром аномальной продукции антидиуретического гормона и причину этого синдрома выявить не удаётся (или она не поддаётся коррекции), то назначают консервативное лечение, поскольку быстрые сдвиги восмоляльности сыворотки могут привести к потере воды тканями мозга и осмотической демиелинизации. Подходы при этом могут быть различны.

Ограничение потребления жидкости . При согласии больного этот приём прост и в большинстве случаев эффективен. Расчёт нужного дневного потребления жидкости производят таким образом, чтобы концентрация Na+ в крови поддерживалась на нужном уровне. Дневную осмотическую нагрузку определяют с учётом минимальной осмоляльности мочи (которая зависит от тяжести заболевания, вызвавшего гипонатриемию) и объёма диуреза у больного. При обычной диете, принятой в Северной Америке, осмотическая нагрузка составляет 10 мОсмоль/ кг в сут, минимальная осмоляльность мочи у здорового человека (у которого не стимулирована продукция вазопрессина) - 50 мОсмоль/кг. Таким образом, количество мочи, которое может быть выделено человеком весом 70 кг для достижения осмотического равновесия, достигает 14л/сут, с которыми будут выведены все полученные им 700 мОсмоль осмотически активных веществ (700 мОсмоль 50 мОсмоль/л = 14 л). У пациентов с синдромом аномальной продукции антидиуретического гормона трудно снизить осмоляльность мочи ниже 500 мОсмоль/кг. Поэтому для выведения всех полученных организмом 700 мОсмоль осмотически активных веществ достаточно экскреции всего 1,4 л мочи. Следовательно, если больной будет употреблять более чем 1,4 л воды в сут, у него начнёт развиваться гипонатриемия. Эффективность и правильность выбранного режима ограничения потребления жидкостей можно оценить с помощью оценки концентрации Na + (UNa) и К + (UK) в моче пациента. Если величина UNa + UK будет выше, чем концентрация Na+ в сыворотке больного, значит, ограничения потребления воды само по себе недостаточно для эффективной коррекции гипонатриемии.
Фармакологические агенты . Первыми веществами, которые были применены для блокирования действия вазопрессина при гипонатриемии, были соли лития. К сожалению, литий нейротоксичен и его эффективность трудно предсказать. Поэтому следующим применённым препаратом стал демеклоциклин. Это соединение блокирует продукцию и действие циклического аденозинмонофосфата в собирательных трубочках почек. Эффект развивается в течение 3-13 дней с момента начала приёма препарата. Дозу демеклоциклина» затем снижают до такого уровня, при котором в крови больною концентрация Na + удерживается на желаемом уровне даже без ограничения в потреблении воды. Обычно такая доза составляет от 300 до 900 мг/сут. Демеклоциклин принимают через 1-2 ч после еды. При его назначении больному нельзя принимать антациды, содержащие кальций, алюминий или магний. Нужно отметить, что вызываемая данным препаратом полиурия не всегда легко переносится больными. Кроме того, побочными эффектами применения демеклоциклина40 могут быть повышенная фоточувствительность кожи, а у детей - нарушения развития костей и зубов. Из-за нефротоксичного действия демеклоциклин лучше не назначать больным с заболеваниями печени или ЗСН, поскольку у них возможно нарушение метаболизма этого препарата в печени.
Антагонисты вазопрессина . Возможно, скоро список препаратов для лечения гипонатриемии будет пополнен специфическими блокаторами действия вазопрессина на собирательные трубочки. Обнадёживающие результаты входе испытаний на животных и добровольцах показал непептидный, применяемый внутрь специфический блокатор вазопрессиновых рецепторов типа V2. К сожалению, этот препарат пока ещё не допущен к применению в США органами фармакологического надзора.
Стимуляция экскреции мочи . Поскольку, усиливая мочевыведение, можно существенно увеличить экскрецию растворённых в ней соединений и тем самым позволить снизить степень ограничения потребления воды, необходимо применять меры для усиления экскреции соединений, растворённых в моче. Эффективно применение петлевых диуретиков в комбинации с достаточным потреблением соли (2-3 г NaCl в дополнение к обычному потреблению). Обычно достаточно однократного приёма 40 мг фуросемида в сут. Однако если объём выделяемой в течение 8 ч после приёма диуретика мочи составляет менее 60% её суточного объёма, дозу фуросемида можно удвоить. Применение мочевины для повышения содержания осмотически активных соединений в моче и индукции осмотического диуреза также эффективно. Такой подход позволяет увеличить количество потребляемой воды без риска отягощения гипонатриемии и увеличения концентрации натрия в моче. Обычная доза мочевины составляет от 30 до 60 г в день.

Основное ограничение при этом - желудочно-кишечные расстройства и плохой вкус растворов мочевины.

Гиповолемическая и гиперволемическая гипонатриемия

Неврологическая симптоматика, характерная для гипонатриемии вообще, особенно часто наблюдается при гиповолемической гипонатриемии, поскольку одновременный дефицит натрия и воды ограничивает возможность адаптивных сдвигов в головном мозге. Восстановление объёма ВКЖ с помощью инфузий солевых или коллоидных растворов прерывает неосмотическую продукцию вазопрессина. Если причиной гиповолемической гипонатриемии был избыточный приём диуретиков, применение этих препаратов следует немедленно прекратить. Во многих случаях бывает также необходимо восстановить нормальную концентрацию калия в крови больного. Терапия гиповолемической гипонатриемии бывает непростой, поскольку обычно требуется лечение заболеваний сердца или печени, определяющих состояние пациента. При ЗСН, например, требуется одновременное ограничение как количества натрия в рационе, так и количества потребляемой воды. Трудно поддающиеся терапии пациенты потребуют комбинированного назначения ингибиторов АПФ и диуретиков. Увеличение производительности сердца, стимулируемое ингибиторами АПФ, усиливает экскрецию воды и снижает выраженность гипонатриемии. Петлевые диуретики на этом фоне способствуют выведению воды, блокируя действие вазопрессина на собирательные трубочки. В то же время тиазидные диуретики угнетают способность почек к концентрированию мочи и отягощают гипонатриемию. Существенное ограничение потребления воды и соли обязательно и при циррозе печени. Возможно, в ближайшем будущем станет возможным применение антагонистов У2-рецеп-торов для лечения данных заболеваний, но пока эти соединения только проходят испытания.